Objednání vyšetření - fyzioterapie

Pokud se k nám chcete objednat, vyplňte a odešlete prosím tento formulář a my Vás budeme kontaktovat (s poukazem FT od lékaře se laskavě objednávejte osobně).

Objednávky přijímáme také telefonicky na číslech 371 794 555 a 724 050 177. Těšíme se na Vaši návštěvu.

Údaje o zdravotním stavu a osobní data budou použita pouze pro zdravotní účely.

Online formulář

Základní údaje o Vás:
Titul
Jméno*
Příjmení*
Telefon*
E-mail*
Ulice*
PSČ a obec*
Datum narození*
Výška
Hmotnost
Krevní tlak*
Odpovězte prosím na všechny otázky:
Od kdy máte současné potíže? Jaký byl vznik současných potíží?*
Jak často a čím se projevují?*
Jaká byla dosavadní léčba Vašich současných obtíží?*
Vystavil Vám lékař poukaz Vyšetření/ošetření FT na fyzioterapii? (platnost poukazu je 7 dní)*	ano ne Pro objednání terapie volejte v pondělí 12 - 16 h, ve středu a v pátek 8 - 12 h na tel. 371794555. Poukaz můžete přiložit ve formátu PDF, JPG nebo PNG:
Léčíte se na něco trvale?*	(cukrovka, srdeční potíže, vysoký tlak, onkologické onemocnění apod.)
Úrazy a operace?*
Jaká je Vaše profese?*
Jaké provozujete volnočasové aktivity a jak často?*	(sport, koníčky apod.)
Omezují Vás potíže během všedních denních činností nebo sportu?*	ano ne
Škála bolesti*	(vyberte prosím hodnotu, která odpovídá Vašim potížím)
Ohnisko / ohniska potíží Označte prosím místo / místa na svém těle, na kterých se projevují Vaše zdravotní potíže.* vymazat označení

Poznámka
Souhlas se zpracováním osobních údajů*	Tímto uděluji svobodný souhlas Bc. Ivo Vonáskovi, IČ: 16728033, se sídlem Švabínská 634, 338 08 Zbiroh (dále jen jako „Správce“), zpracovávat mnou poskytnuté osobní údaje, a to konkrétně jméno a příjmení, adresa bydliště, e-mailová adresa, telefonní číslo, rok narození a údaje o zdravotním stavu, a to za účelem registrace do Správcem provozovaného systému evidence pacientů. Souhlas se zpracováváním mých osobních údajů poskytuji na dobu neurčitou od poskytnutí tohoto souhlasu. Jsem si vědom/a toho, že udělený souhlas se zpracováním osobních údajů mohu vzít kdykoliv zpět, a to doručením takového oznámení o zpětvzetí souhlasu Správci na kontaktní či e-mailovou adresu. Beru na vědomí, že po Správci mohu požadovat podání informací o tom, jaké mé osobní údaje zpracovává, a to včetně vysvětlení důvodů tohoto zpracování, mohu vyžadovat opravu, aktualizaci či výmaz zpracovávaných osobních údajů. Souhlasím s tím, aby vedle Správce zpracovával moje osobní údaje i poskytovatel softwaru Michal Hájek, IČ: 71673334, se sídlem Andělova 2214/6, 143 00 Praha 12 - Modřany. Zároveň prohlašuji, že jsem se seznámil/ seznámila se Zásadami ochrany osobních údajů Správce. Zásady ochrany osobních údajů platné od 17.5.2018 Souhlasím se zpracováním osobních údajů.
	Souhlasím s tím, že pokud se bez předchozí omluvy nedostavím na objednanou návštěvu, zaplatím pokutu ve výši 500 Kč.

*povinné údaje

Objednání vyšetření - fyzioterapie

Online formulář

Základní údaje o Vás:

Odpovězte prosím na všechny otázky:

Ohnisko / ohniska potíží